Prinsipper for klinisk undersøkelse

Målsetning

• Gjennomføre en rasjonell klinisk undersøkelse
• Komme fram til tentative diagnoser i bevegelsesapparatet
• Forstå hvilke behandlingsmuligheter man har i allmennpraksis
• Forstå hvilke tilstander som må henvises til spesialisthelsetjenesten

Indikatorer på oppnådd målsetning

• Ut fra opplysningene i anamnesen komme fram til en testbar klinisk problemstilling
• Klare å gjennomføre en relevant klinisk undersøkelse på 10 minutter
• Klare å stille opp tentative diagnoser basert på anamnese og funn ved klinisk undersøkelse
• Foreslå aktuelle behandlingstiltak i allmennpraksis
• Foreslå relevant videre utredning
• Vite når og hvilke pasienter som skal henvises til spesialisthelsetjenesten

Øvelsesmomenter

• Kunne gjennomføre funksjonsundersøkelse med Standardtester
  • Inspeksjon
  • Aktive bevegelser
  • Passive bevegelser
  • Isometriske bevegelser
  • Palpasjon
• Kunne gjennomføre funksjonsundersøkelse med Spesialtester

Problemstillinger

• Hvilke tester skal du velge?
• Hvorfor skal du velge dem?
• Hvordan skal du tolke dem?

Utfordringer

• Hvilke diagnoser i bevegelsesapparatet er det mulig å stille i allmennpraksis?
• Hvordan er det mulig ved hjelp av klinisk undersøkelse å komme fram til en eller flere tentative diagnoser?

Hva leter vi etter?

• Funn som ved klinisk undersøkelse er gjenkjennbare og typiske for en spesifikk lidelse i bevegelsesapparatet
• Basert på anamnese og den gjennomførte kliniske undersøkelsen prøve å finne et klinisk mønster som «best mulig» kan beskrive pasientens tilstand
• Hvilke tester som er positive og hvilke tester som er negative og ut fra en samlet vurdering trekke en slutning om hvilken diagnose som er «mest sannsynlig» i det enkelte tilfellet

Hva må vi vite om pasienten?

• Hvilke typiske plager som foreligger i de ulike aldersgruppene
• Prevalens av smerter i ulike deler av bevegelsesapparatet
• Om det foreligger traume i sykehistorien
• Om smertene er belastningsutløst
• Om det er mistanke om nevrologiske utfall
• Om det er mistanke om revmatologisk sykdom
• Om det er mistanke om infeksiøs tilstand

Standardundersøkelsen består av fem tester

Inspeksjon

hevelse, feilstilling, akser, kurver, symmetri

Aktive bevegelser

vilje og evne til å bevege det smertefulle området, observerer bevegelsesutslag

Passive bevegelser

stresser ikke-kontraktilt vev (leddkapsel, ligamenter, nerver, bursa), noterer maksimalt bevegelsesutslag og endefølelse

Isometriske bevegelser

stresser kontraktilt vev (muskler, sener), får en idé om kraftprestasjon og smerter

Palpasjon

konsistens og spenninger i muskulatur, triggerpunkter i muskulatur, leddhevelse, varme

Fra standardundersøkelse til spesialtest

Anamnesen gir en arbeidshypotese, en testbar problemstilling.

Standardundersøkelse

• Inspeksjon
• Aktive bevegelser
• Passive bevegelser
• Isometriske bevegelser
• Palpasjon

• Gir et gjenkjennbart klinisk bilde/mønster
• Gir mulighet for å sette opp tentative diagnoser sortert etter sannsynlighet for en tilstand
• Åpner for behandlingsmuligheter i allmennpraksis

Spesialtester

• Spesifikke tester
• Styrker eller svekker sannsynligheten for en tentativ diagnose
• Danner beslutningsgrunnlag for videre utredning, for eksempel billeddiagnostikk
• Danner beslutningsgrunnlag for videre behandling, for eksempel operasjon

Fare for feildiagnostikk

• Når man bruker spesialtester det ikke er indikasjon for (lav prevalens av tilstanden i populasjonen)
• Når man bruker spesialtester i feil populasjon (for eksempel i allmennpraksis istedenfor på ortopedisk poliklinikk)
• Når man bruker tester det ikke er indikasjon for, og når testen brukes i feil populasjon, øker faren for falsk positiv test som kan medføre overdiagnostikk, overutredning og overbehandling

Overdiagnostikk, overutredning, overbehandling

Overdiagnostikk

• Legen bruker unødvendige kliniske tester
• Legen har en uklar klinisk problemstilling etter anamneseopptak
• Legen benytter kliniske tester som ikke er validert for bruk i allmennpraksis

Overutredning

• Unødvendige blodprøver, røntgenundersøkelser og henvisning til spesialist
• Kan skyldes usikkerhet om hvilke tilstander som kan behandles i allmennpraksis
• Kan skyldes usikkerhet vedrørende diagnostikk, hva er sykdom?

Overbehandling

• Behandling som ikke har dokumentert effekt
• Behandling etter press fra pasienten/pasientforeninger
• Iverksettelse av mer komplisert behandling enn nødvendig, problemer som kan løses i primærhelsetjenesten blir behandlet i sykehus

Maher, C.G., O'Keeffe, M., Buchbinder, R. and Harris, I.A. (2019), Musculoskeletal healthcare: Have we over-egged the pudding?. Int J Rheum Dis, 22: 1957–1960. doi: 10.1111/1756-185X.13710

Undersøkelse av passiv leddbevegelighet

• Foreligger det et redusert bevegelsesutslag i leddet?
• Hvordan er endefølelsen i bevegelsesutslaget?
• Foreligger det et kapsulært bevegelsesmønster?
• Foreligger det et ikke-kapsulært bevegelsesmønster?

Normal endefølelse

• Strekk i leddkapsel (f.eks. endepunkt hofterotasjon)
• Bløtvev mot bløtvev (f.eks. endepunkt albuefleksjon)
• Ben mot ben (f.eks. endepunkt albueekstensjon)

Patologisk endefølelse

• Hard endefølelse/stoppfølelse ved artrose
• Spastisk endefølelse (muskulær spasme for å begrense bevegelsesutslaget) ved kapsulitt/artritt
• Fjærende endefølelse ved meniskskade (bevegelsen stopper tidligere enn forventet og man kjenner en fjærende motstand mot bevegelsen fordi menisken blokkerer for fullt bevegelsesutslag)
• Tom endefølelse (pasienten holder igjen) når det er uvilje mot bevegelse

Hva er et kapsulært bevegelsesmønster?

• Et kapsulært bevegelsesmønster defineres som innskrenket passiv bevegelse i et ledd som følger et bestemt mønster der noen bevegelsesutslag er mer innskrenket enn andre
• Skyldes betennelse i leddhinnen (artritt) eller i leddkapselen (kapsulitt)
• Hvert ledd i kroppen har erfaringsmessig sitt spesifikke kapsulære bevegelsesmønster, eksempler:
  • Skulder: Mest redusert utadrotasjon, mindre for abduksjon og minst for innadrotasjon
  • Hofte: Mest redusert innadrotasjon, mindre for fleksjon og abduksjon og minst for ekstensjon
  • Kne: Mer redusert fleksjon enn ekstensjon

Hva er et ikke-kapsulært bevegelsesmønster?

• Redusert bevegelsesutslag i et ledd som ikke skyldes artritt eller kapsulitt
• Mulige årsaker kan være:
  • Leddbåndskade
  • Meniskskade
  • Bursitt
  • Muskelskade
• Eksempler på ikke-kapsulære bevegelsesmønster:
  • Smertefull bue ved aktiv abduksjon i skulder
  • Redusert fleksjon eller ekstensjon i kneleddet pga. menisk

Inspeksjon

Hyperekstensjon kne.

Aktive bevegelser

• Fleksjon med håndflater i gulvet
• Hyperekstensjon albue

Passive bevegelser

• Hyperekstensjon tommel
• Hyperekstensjon lillefinger

Beighton-skår

• Tommel hyperekstensjon 2 poeng
• Lillefinger hyperekstensjon 2 poeng
• Albue hyperekstensjon 2 poeng
• Kne hyperekstensjon 2 poeng
• Fleksjon rygg med håndflate i gulv 1 poeng

• Maksimalt 9 poeng
• Hypermobilitet når ≥ 5 poeng hos voksne og ≥ 6 poeng hos barn

Hypermobilitet

• Er hypermobile ledd årsaken til pasientens plager?
  • Aktiv og passiv bevegelse av et hypermobilt ledd må utløse smerter som pasienten gjenkjenner som sitt problem
  • Pasienten må ha hatt artralgi i mer enn 3 ledd i mer enn tre måneder
• Dersom det påvises hypermobilitet som forårsaker symptomer kan det foreligge en leddinstabilitet

Høiseth TCJ. Beighton-skår. Publisert: 30. mars 2020. Tidsskr Nor Legeforen. doi: 10.4045/tidsskr.19.0487

Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol. 2000 Jul;27(7):1777-9. PMID: 10914867.

Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6

Prosedyre sensibilitetsundersøkelse

• Forklar pasienten nøye hensikten og målsetningen med undersøkelsen
• Sikre deg at pasienten forstår hensikten
• Demonstrer først hvordan stikk og lett berøring føles på et område med forventet normal respons
• Be pasienten lukke øynene eller unngå at pasienten ser på det hudområdet du undersøker
• Sammenlign responser fra syk og frisk side
• Undersøk overfladisk sensibilitet med lett berøring, stikk og eventuelt med kaldt metall
• Undersøk dyp sensibilitet med ledd- og vibrasjonssans
• Vær oppmerksom på at funnene er pasientens subjektive angivelser med de feilkilder det innebærer
• Avgjør om det er sensibilitetstap – vurder om det representerer et dermatom, en perifer nerves innervasjonsområde eller om det er strømpe-/hanske-formet
• Nøkkelpunkter for screening i dermatomer følger anbefalinger fra ASIA (International Standards for the Classification of Spinal Cord Injury)

Gradering av sensibilitetstap

• 0 = Fraværende
• 1 = Endret (nedsatt eller forøket)
• 2 = Normal

Tolkning av sensibilitetstap

• Skade av sidestrengsbanen: Tap av smerte- og temperatursans på kontralateral side. Kan komme av traume, kompresjon, inflammasjon, MS, nevropati.
• Skade av bakstrengsbanen: Tap av ledd- og vibrasjonssans på samme side, eller motsatt side om skaden er over krysningen. Klassiske klager: ustøhet, ataksi, klønethet. Årsaker: traume, kompresjon, MS, vitamin B12-mangel m.fl.
• Mononevropati: Tap av flere modaliteter i én enkelt perifer nerves distribusjon. Årsaker: klem, diabetes mellitus, betennelsesprosesser.
• Polynevropati: Tap av flere modaliteter i flere perifere nerver – typisk hanske-/sokkeformet utfall. Diabetes er hyppigste årsak.
• Radikulopati: Tap av flere modaliteter i ett eller flere dermatomer pga. avklemming nær roten. Vanlig ved prolapser i nakke og korsrygg.

Test for smerte

• Bruk neurotip; mål: utløse en skarp mild smertefull følelse
• Test først på normal side – sett denne som 100 %
• Undersøk så på symptomatisk side
• Be pasienten angi opplevelse av smerte
• Signifikant tap: pasienten angir bare 5–25 % sammenlignet med normal side

Test for temperatur

• Adekvat respons på smertetesting gjør egen temperaturtesting unødvendig
• Kulderespons: ca. 5–10 ˚C; varmerespons: ca. 40–45 ˚C
• I generell nevrologisk undersøkelse er det nok å angi om pasienten kjenner forskjell på kaldt og varmt

Test for propriocepsjon

• Inkluderer bevegelse, posisjon, vibrasjon og trykk
• Test med lukkede øyne; hold på siden av leddet
• Test passiv bevegelse i MTP-leddet stortå og DIP-leddet finger – be pasienten angi retning og utslag
• Pasienten vil merke 1 mm bevegelse i stortå; i DIP-leddet registreres mikrobevegelser
• Tap av dyp sensibilitet → sensorisk ataksi. Tilleggstest: Rombergs test

Rombergs test

• Nyttig ved ataksi/koordinasjonsproblemer (Parkinson, B12-mangel, Menières, tertiær syfilis)
• Pasienten skal først stå stødig med bena samlet og øynene åpne
• Lukk øynene i 30 sekunder – mister balansen ⇒ positiv test
• Positiv test tyder på sensorisk ataksi (jf. tabes dorsalis)

Test for vibrasjonssans

• Bruk stemmegaffel 128 Hz
• Start på antatt normalt område for å kalibrere pasienten
• Plasser deretter på IP-leddet stortå på symptomatisk ben
• Når pasienten ikke kjenner vibrasjon: flytt mer proksimalt (f.eks. mediale malleol)
• Registrer hvor lenge pasienten merker vibrasjon på det mest proksimale punktet
• Tap sees ved demyeliniserende sykdom (f.eks. MS)
• Distalt tap med bevart proksimal sans kan tyde på polynevropati

Test for to-punkts diskriminering

• Sikre at pasienten forstår oppgaven – start med stor avstand
• Holdes i ro et par sekunder før pasienten avgir respons
• Topunkts-terskelen er minste avstand mellom to punktstimuli som kan skilles uten syn
• Normale avstander: fingertupper 2–4 mm, håndflate 8–12 mm, håndbak 20–30 mm, fotrygg 30–40 mm
• Tap uten andre utfall kan tyde på skade i parietallappen

Sensibilisering

Økt følsomhet for smerter i vevet

• Ved skade i vevet blir nociseptorene overfølsomme
• Vi får en økt impulsstrøm inn til ryggmargen
• Ikke-smerteførende nevroner påvirkes – lett berøring oppleves som smertefullt
• Inaktive nevroner blir sensitive for mekanisk og termisk stimuli

Økt følsomhet for smerter i hjernen

• Økt aktivitet i nociseptorer gir økt frisetting av transmittorsubstanser i ryggmargen
• Vi får raskere signaloverføring av smerteimpulser til hjernen
• Nervecellene responderer på normal stimulering som om det er smerte
• Etter hvert får vi kraftigere respons – hjernen oppfatter det som smerte

S-LANSS (Self-completed Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)

• Validert skjema for å identifisere nevropatiske smerter
• Maksimal skåre er 24
• Skåre > 12: sannsynlig nevropatiske smerter

Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Potter J. The S-LANSS score for identifying pain of predominantly neuropathic origin: validation for use in clinical and postal research. J Pain. 2005 Mar;6(3):149-58. doi: 10.1016/j.jpain.2004.11.007. PMID: 15772908

Nevropatisk smerte

Nevropatisk smerte defineres av IASP (International Association for the Study of Pain) som «smerte oppstått ved skade eller dysfunksjon av nervevev».

Dysfunksjon av nervefibrene (f.eks. diabetisk nevropati)

• Impulsene som når hjernen samsvarer ikke med det som skjer i vevet
• Vanligste symptomer er brenning, stikking, prikking, kløe, nummenhet, maurkryping, varme eller kulde (parestesi)
• Smerten føles som brennende, verkende, prikkende eller som elektriske støt. Kan utløses av normalt smerteløse stimuli (allodyni).

Skade på nervefibrene (f.eks. nervekompresjon)

• Nervefiberen sender spontane impulser uten stimulering – hjernen oppfatter dem som smerter
• Sensoriske endringer i innervasjonsområdet for den affiserte nerven
• Endret hudsensibilitet for små temperaturforandringer (allodyni) og økt smertefølsomhet (hyperalgesi)

Kjersti Nøkleby, Tore Julsrud Berg. Diabetisk nevropati – en klinisk oversikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125:1646-9

Begreper

Parestesi

Hudfornemmelse som ikke skyldes ytre påvirkning – brenning, stikking, prikking, kløe, nummenhet, maurkryping, varme eller kulde. Intensitet graderes på VAS-skala (0–10) og utbredelse beskrives.

Allodyni

Smerter forårsaket av en stimulus som normalt ikke gjør vondt. Terskelen for smerteopplevelse er senket; selv lett berøring eller små temperaturforandringer kan utløse intense og langvarige (gjerne brennende) smerter. Undersøkes med bomullsdott og lett mekanisk trykk – registrer om smerten sprer seg til «friskt» nærliggende hudområde.

Dysestesi

Forandring av hudfølelsen, f.eks. lett berøring eller nålestikk oppfattes som ubehagelig, brennende fornemmelse. Intensitet graderes på VAS-skala (0–10), utbredelse beskrives.

Hyperalgesi

Økt og unormal smertefølelse selv ved normalt smertestimuli. Lett smertestimulering kan bli svært vondt. Undersøkes med neurotip – registrer om normalt stikkende (men ikke smertefull) stimulus utløser smerter og om smerten brer seg til «frisk» sone.

Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6

Vurdering av muskulatur

Fasikulasjon

Synlige irregulære muskelrykninger – spontan aktivitet i motoriske enheter. Sees i atrofiert muskulatur ved nedre motonevron-syndromer.

Tremor

Ufrivillige bevegelser som varierer i amplitude og frekvens. Sees ved hypertyreose, Parkinson, høyt alkohol-/kaffekonsum, bivirkninger av medikamenter (f.eks. Ventoline, Bricanyl).

Tonus

Undersøkes ved passiv bevegelse av albue, håndledd, kne og ankel. Hypotoni + atrofi + svakhet + utslukkede reflekser = nedre motonevron-syndrom. Hypertoni kan være spastisitet (rask bevegelse, øvre motonevron-syndrom) eller rigiditet (langsom bevegelse – blyrørs- eller tannhjulsrigiditet, sees ved Parkinson).

Ulike typer muskelarbeid

Konsentrisk muskelarbeid

Muskelen utvikler kraft og trekker seg sammen – blir kortere. Bidrar til leddbevegelse.

Eksentrisk (dynamisk) muskelarbeid

Muskelen forlenges – frigjør kraft for å motvirke motkreftene (som en brems). Eksempel: bremsing av en vektstang ned → m. biceps utvikler kraft samtidig som den strekkes.

Isometrisk (statisk) muskelarbeid

Muskelen trekker seg sammen uten lengdeendring og uten å skape bevegelse. Stabiliserer et ledd/kroppsdel eller holder ledd i bestemt posisjon.

Prosedyre kraftundersøkelse

• Sjekk for redusert kraft og smerter
• Test isometrisk muskelkraft: stabiliser leddet i nøytral posisjon – ingen samtidig leddbevegelse. Be pasienten bruke kraft mot motstanden fra undersøkeren.
• Tolkning:
  • Sterk og smertefri: Ingen patologi i muskel–sene-komplekset
  • Sterk og smertefull: Liten skade i muskel–sene-komplekset (muskelbrist, senebetennelse)
  • Svak og smertefri: Komplett ruptur, eller patologi i nerveforsyning
  • Svak og smertefull: Mulig alvorlig skade (f.eks. brudd)

Gradering muskelkraft

• 5 = Normal kraft
• 4 = God kraft (bevegelse mot motstand; 4− = 25 %, 4 = 50 %, 4+ = 75 % av normal)
• 3 = Ganske bra kraft (bevegelse mot tyngdekraft, ingen motstand)
• 2 = Dårlig kraft (bevegelse når tyngdekraft er fjernet)
• 1 = En anelse kraft (ingen bevegelse, men synlige/palpable kontraksjoner)
• 0 = Null kraft (paralyse)

Avers D, Brown M. Daniels and Worthingham's Muscle Testing. Techniques of Manual Examination and Performance Testing. 10th edition, Elsevier 2019

Forklaring av skåring

5 (Normal kraft)

Pasienten holder imot, undersøkeren klarer ikke å bryte motstanden

4 (God kraft)

Pasienten klarer ikke å holde imot undersøkerens kraft – indikerer opp til 50 % nedsatt motorisk innervasjon

3 (Ganske bra kraft)

Bevegelse mot gravitasjon og kanskje helt lett motstand; minst 60–70 % svekkelse

2 (Dårlig kraft)

Bevegelse i horisontalplanet uten motstand, men ikke mot gravitasjon

1 (En anelse kraft)

Observerbare kontraksjoner, ikke sterke nok til bevegelse

0 (Null kraft)

Ingen observerbar eller palpabel kontraksjon

Testing av nøkkelmuskulatur («prime movers»)

• Brukes for å diagnostisere kraftsvikt som følge av nerverotaffeksjon i nakke og korsrygg
• Sammen med sensibilitet og reflekser gir det grunnlag for å si hvilken nerverot som mest sannsynlig er affisert av skiveprolaps eller klem i trang rotkanal

American Spinal Injury Association (ASIA): International Standards for the Classification of Spinal Cord Injury

Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6

Prosedyre refleksundersøkelse

• Strekkereflekser utløses fra muskel- og senestrukturer og medfører kontraksjon av tilhørende muskel
• Muskelen strekkes lett, deretter gis et fast slag på senen med reflekshammeren. Slå 4–6 ganger for å se om responsen blir stabil.
• Opphevet/nedsatt refleks kan skyldes affeksjon i refleksbuen: afferent nerve, motorisk forhorncelle eller efferent nerve

Gradering av refleksfunn

• 0 = ikke til stede
• +1 = til stede
• +2 = livlig
• +3 = svært livlig

Jendrassiks manøver

• Dersom refleksene er vanskelige å utløse: be pasienten bite tennene sammen (overekstremitet) eller presse hendene sammen (underekstremitet)
• Motoriske nervebaner fra hjernen har normalt en hemmende virkning på senerefleksene – manøveren svekker denne hemningen kortvarig

Reflekser i overekstremitet (dype senereflekser)

Biceps (C5–C6)

Lokaliser senen med pekefinger og langfinger, strekk senen mot pasientens håndledd, slå med et bestemt slag og sjekk kontraksjon

Brachioradialis (C6)

Slå like proksimalt for processus styloideus radii og sjekk for fleksjon og supinasjon i underarmen

Triceps (C7–C8)

Pasienten liggende, underarmen hviler på pasientens mage med ~40° fleksjon i albuen. Slå på senen like proksimalt for olecranon og registrer kontraksjon

Reflekser i underekstremitet (dype senereflekser)

Patellar (L3–L4)

Hofte og kneledd i flektert stilling – hold på leggen under kneleddet og registrer kontraksjon i quadriceps

Achilles (S1–S2)

Palper akillessenen og slå – registrer plantarfleksjon i ankel. Enklest med pasient i mageleie, 90° knefleksjon, hold foten

Plantarrefleks (hudrefleks)

• Registrer om stortåen dorsalflekteres – Babinski tegn
• Babinski-tegn indikerer skade i øvre motor nevron

Tolkning av refleksundersøkelse

• Fravær av en enkelt refleks: Patologisk dersom samtidig kraftsvikt eller sensibilitetstap – tyder på perifer nerveskade eller nerverotskade. Uten ledsagende utfall tillegges funnet mindre vekt, men kontroll anbefales.
• Fravær bilateralt: Noen friske personer har ingen senereflekser – ikke patologisk om samtidig fravær av svakhet, atrofi eller sensibilitetstap.
• Asymmetriske reflekser: Kan være normalt, men viktige i diagnostikk av hemiparese og øvre motor nevronskade som gir ensidig livlige reflekser.

Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6

Refererte smerter fra n. sinuvertebralis

Multisegmentale nociseptive smerter fra:

• Annulus fibrosus
• Dura mater
• Ligamenter

Lett trykk, slitasje og inflammasjon i disse strukturene induserer nociseptive signaler og skaper refererte smerter formidlet via n. sinuvertebralis.

Breemer MC, Malessy MJA, Notenboom RGE. Origin, branching pattern, foraminal and intraspinal distribution of the human lumbar sinuvertebral nerves. Spine J. 2022;22(3):472-482. doi: 10.1016/j.spinee.2021.10.021

Peng B, Wu W, Li Z, Guo J, Wang X. Chemical radiculitis. Pain. 2007;127(1-2):11-6. doi: 10.1016/j.pain.2006.06.034

N. sinuvertebralis – funksjon

• Utgår fra ramus ventralis
• Går tilbake til spinalkanalen via foramen intervertebrale
• Sørger for sensorisk innervasjon av posteriore del av annulus fibrosus, lig. longitudinale posterior, ligamentene på fasettleddene og atlantoaxialleddene, periost på ryggvirvlene og anteriore del av dura mater
• De sensoriske fibrene overlapper og går opp og ned flere segmenter (multisegmental innervasjon)
• Nerven har proprioceptive, nociceptive og sympatiske fibre

Groen GJ, Baljet B, Drukker J. The innervation of the spinal dura mater: anatomy and clinical implications. Acta Neurochir (Wien). 1988;92(1-4):39-46

Shayota B, Wong TL, Fru D et al. A comprehensive review of the sinuvertebral nerve with clinical applications. Anat Cell Biol. 2019;52(2):128-133

Konvergens av nerveimpulser – forklaringsmodell

• En nevrogen mekanisme der informasjon fra flere kilder (nociseptive og ikke-nociseptive) samles i et 2. ordens nevron som videresender til høyere nivåer i CNS
• Skaper en opplevelse av at smerten sitter i hudområder i nakke/skulder, overekstremitet eller underekstremitet

Somatisk refererte smerter – karakter

• Oppleves dype, vedvarende, verkende og gnagende
• Kan også føles som ekspanderende press
• Vanskelig å definere utbredelsen, men det mest smertefulle punktet er lett å identifisere
• Smerteutbredelsen følger den segmentale innervasjonen til de dype strukturene i bevegelsesapparatet
• Det er ikke strukturen som er skadet som bestemmer utbredelsen, men strukturens nerveforsyning – enhver struktur innervert fra samme segment har samme utbredelse
• Smerteutbredelsen gir en indikasjon på smertens sannsynlige segmentale lokalisasjon; systematisk klinisk undersøkelse gir en mer presis definisjon

Bogduk N, Marsland A. The cervical zygapophysial joints as a source of neck pain. Spine. 1988;13(6):615

Roselt D. (2013) Somatic Referred Pain. In: Gebhart GF, Schmidt RF (eds) Encyclopedia of Pain. Springer, Berlin. doi: 10.1007/978-3-642-28753-4_4062

Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 2009;147(1-3):17-9

Hva er en klinisk test?

• En klinisk test brukes til å endre klinikerens estimat av hvor sannsynlig det er at pasienten har en spesifikk sykdom
• Alle kliniske tester vurderes opp mot hvor godt de samsvarer med en referansestandard
• Referansestandarden (f.eks. MR) anses å være det nærmeste man kan komme sannheten om at sykdom foreligger
• Resultatene sammenlignes med referansestandarden for å avgjøre hvor mange pasienter som er korrekt diagnostisert

Sensitivitet og spesifisitet

• Sensitivitet = 100 % × a / (a+c)
  • Testens evne til å plukke ut de som faktisk har sykdommen
  • Høy sensitivitet er viktig i diagnostikk
  • En negativ test med høy sensitivitet utelukker sykdommen (SnNout)
• Spesifisitet = 100 % × d / (b+d)
  • Testens evne til å plukke ut de som faktisk ikke har sykdommen
  • Høy spesifisitet er viktig i screening
  • En positiv test med høy spesifisitet bekrefter sykdommen (SpPin)

Prediktiv verdi

• Positiv prediktiv verdi (PPV) = 100 % × a / (a+b) – sannsynligheten for at en pasient med positiv test har sykdommen
• Negativ prediktiv verdi (NPV) = 100 % × d / (c+d) – sannsynligheten for at en pasient med negativ test ikke har sykdommen

Likelihood Ratio (LR)

• Positiv LR (positiv test) = Sensitivitet / (1 − Spesifisitet). Verdi > 1 = mer sannsynlig positiv test hos syke. God indikator for «ruling-in» av diagnosen.
• Negativ LR (negativ test) = (1 − Sensitivitet) / Spesifisitet. Verdi < 1 = mindre sannsynlig negativ test hos syke. God indikator for «ruling-out» av diagnosen.

Tolkning av Likelihood Ratios

• Positiv LR > 1 øker sannsynlighet for at sykdom foreligger gitt positiv test
• Negativ LR < 1 senker sannsynlighet for at sykdom foreligger gitt negativ test
• Gode tester har LR+ > 10 og LR− < 0,1

Fagans nomogram

Pretest probability = sykdommens prevalens i befolkningen, eller når ukjent: en samlet vurdering basert på anamnese, tidligere tester og legens erfaring. Når posttest probability øker, blir legen mer sikker på at sykdom foreligger og kan starte behandling (treatment threshold).

Eksempel: pretest-prevalens 40 %, test LR+ = 4 → sannsynlighet for sykdom ved positiv test øker til 70 %.